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보험계약 전 건강검진 결과와 고지의무의 중요성 출처 : 인천지법 2024.11.7. 선고 2023가합251판결[보험계약해지 무효확인] 참조 보험계약 전 건강검진 결과와 고지의무의 중요성 출처 : 인천지법 2024년 11월 7일 선고 2023가합251판결[보험계약해지 무효확인] 참조
[보험계약 체결] 2020년 11월 6일, 영희는 한 보험사와 보험 계약을 체결했습니다. 이 보험은 유병자(간편심사) 실손의료비보험 상품으로, 계약 당시 영희는 고지의무에 따라 자신의 건강상태를 알려야 했습니다. [건강검진 및 치료 사실] 그런데 보험 계약 직전에 영희 씨는 대장 내시경 검사를 받았고, 검사 중에 크기 5mm 미만의 작은 대장 용종이 발견됐습니다. 의료진은 조직 검사를 위해 용종을 제거했지만 특별한 수술이나 치료는 하지 않았고, 검사 결과는 ‘용종이 양성이고 큰 문제는 없다’는 내용이었죠. [보험계약 체결] 2020년 11월 6일, 영희는 한 보험사와 보험 계약을 체결했습니다. 이 보험은 유병자(간편심사) 실손의료비보험 상품으로, 계약 당시 영희는 고지의무에 따라 자신의 건강상태를 알려야 했습니다. [건강검진 및 치료 사실] 그런데 보험 계약 직전에 영희 씨는 대장 내시경 검사를 받았고, 검사 중에 크기 5mm 미만의 작은 대장 용종이 발견됐습니다. 의료진은 조직 검사를 위해 용종을 제거했지만 특별한 수술이나 치료는 하지 않았고, 검사 결과는 ‘용종이 양성이고 큰 문제는 없다’는 내용이었죠.
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대장내시경검사, 대장용종제거조직검사결과 대장내시경검사, 대장용종제거조직검사결과
영희 씨는 몇년 전부터 고혈압으로 병원에서 정기적으로 약 처방을 받고 있었습니다.[보험금 청구와 계약 해지 통보]몇달 뒤 영희 씨는 전립선 암 진단을 받아 치료비를 보험사에 청구하다 보험 회사는 약 930만원을 지급했습니다.그러나 보험 회사는 그 후”영희가 계약 전에 폴립 제거나 고혈압의 진료 사실을 알리지 않은 “이라며 계약을 해지하겠다고 통보했습니다.[법원의 판단:핵심 쟁점으로 결론]● 혹 제거는 ‘치료’에 해당하는가? 하지만 법원은 폴립 제거가 병을 치료하기 위한 행위라기보다는 검사 과정에서 시행된 부수적인 조치로 보았습니다.[법원의 판단]’치료’의 사전적 정의는 병이나 상처 등을 잘 통제하고 고치는 것이지만, 폴립의 크기, 이 사건 조치의 목적, 이후의 조치 등에 비추어도 이 사건 조치가 병이나 상처를 치료하기 위해서 시행됐다고 볼 수 없이 이 사건의 보험 계약 약관’치료’를 위의 사전적 정의와 달리 규정했다고 볼 만한 자료도 없는 점, 원고와 C는 이 사건의 보험 계약 체결 후 2020.11.18. 종합 검진 결과서를 수령했으나, 그 내용은 1년 이내의 추적 검사를 권유하자는 취지에서이지만 같은 질병과 관련된 것은 아닌 점 등에 비추어 이 사건 조치가 이 사건, 보험 계약 시 고지해야 한다’치료’에 해당한다고 보기 어렵고,’최근 3개월 이내의 수술의 필요의 소견’에 해당하지 않고, 비록 이 사건 조치가 치료에 해당하지 않아도, 원고나 C가 이 사건보험 계약시 씨에게 이를 알리지 않은 것에게 고의나 중과실이 있다고 볼 수 없다.인천 지방 법원 2024.11.7. 판결 2023이 합계 251판결[보험 계약 해지의 무효 확인]을 참고 또 영희 씨는 몇년 전부터 고혈압으로 병원에서 정기적으로 약 처방을 받고 있었습니다.[보험금 청구와 계약 해지 통보]몇달 뒤 영희 씨는 전립선 암 진단을 받아 치료비를 보험사에 청구하다 보험 회사는 약 930만원을 지급했습니다.그러나 보험 회사는 그 후”영희가 계약 전에 폴립 제거나 고혈압의 진료 사실을 알리지 않은 “이라며 계약을 해지하겠다고 통보했습니다.[법원의 판단:핵심 쟁점으로 결론]● 혹 제거는 ‘치료’에 해당하는가? 하지만 법원은 폴립 제거가 병을 치료하기 위한 행위라기보다는 검사 과정에서 시행된 부수적인 조치로 보았습니다.[법원의 판단]’치료’의 사전적 정의는 병이나 상처 등을 잘 통제하고 고치는 것이지만, 폴립의 크기, 이 사건 조치의 목적, 이후의 조치 등에 비추어도 이 사건 조치가 병이나 상처를 치료하기 위해서 시행됐다고 볼 수 없이 이 사건의 보험 계약 약관’치료’를 위의 사전적 정의와 달리 규정했다고 볼 만한 자료도 없는 점, 원고와 C는 이 사건의 보험 계약 체결 후 2020.11.18. 종합 검진 결과서를 수령했으나, 그 내용은 1년 이내의 추적 검사를 권유하자는 취지에서이지만 같은 질병과 관련된 것은 아닌 점 등에 비추어 이 사건 조치가 이 사건, 보험 계약 시 고지해야 한다’치료’에 해당한다고 보기 어렵고,’최근 3개월 이내의 수술의 필요의 소견’에 해당하지 않고, 비록 이 사건 조치가 치료에 해당하지 않아도, 원고나 C가 이 사건보험 계약시 씨에게 이를 알리지 않은 것에게 고의나 중과실이 있다고 볼 수 없다.인천 지방 법원 2024.11.7. 판결 2023이 합계 251판결[보험 계약 해지의 무효 확인]을 참조
용종이 너무 작아 제거 후에도 병원에서는 추가 치료를 요구하지 않았습니다. 따라서 이 행위는 보험계약 시 고지해야 하는 ‘치료’에 해당하지 않는다고 판단했습니다. ● 고혈압 진료와 약 처방은 고지해야 하는가? 보험사 약관에 따르면 단순히 약 처방을 받기 위해 병원을 찾은 경우는 고지 의무 대상이 아닙니다. 영희 씨가 고혈압으로 병원을 방문한 것은 단순 처방 목적이었기 때문에 이를 알리지 않았다고 해서 계약 위반은 아니라고 봤습니다. [보험사 해지통보 시점의 문제] 법적으로 보험사는 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지하려면 위반사실을 안 후 1개월 이내, 계약체결 후 3년 이내에 해지해야 합니다. 하지만 보험사는 3년이 지난 뒤 고지의무 위반을 추가로 주장하며 해지를 시도했기 때문에 해지 시점이 법적으로 늦었다고 봤습니다. 첨부 파일 인천지법-2023가와이251.pdf파일 다운로드 내에 컴퓨터 저장 용종이 너무 작아 제거 후에도 병원에서는 추가 치료를 요구하지 않았습니다. 따라서 이 행위는 보험계약 시 고지해야 하는 ‘치료’에 해당하지 않는다고 판단했습니다. ● 고혈압 진료와 약 처방은 고지해야 하는가? 보험사 약관에 따르면 단순히 약 처방을 받기 위해 병원을 찾은 경우는 고지 의무 대상이 아닙니다. 영희 씨가 고혈압으로 병원을 방문한 것은 단순 처방 목적이었기 때문에 이를 알리지 않았다고 해서 계약 위반은 아니라고 봤습니다. [보험사 해지통보 시점의 문제] 법적으로 보험사는 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지하려면 위반사실을 안 후 1개월 이내, 계약체결 후 3년 이내에 해지해야 합니다. 하지만 보험사는 3년이 지난 뒤 고지의무 위반을 추가로 주장하며 해지를 시도했기 때문에 해지 시점이 법적으로 늦었다고 봤습니다. 첨부 파일 인천지법-2023가와이251.pdf파일 다운로드 내에 컴퓨터 저장
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민초의 의견 민초의 의견
이 사건은 보험계약 체결 전 대장용종 제거를 위한 조직검사를 실시하였으나 검사 결과 악성이 아닌 양성종양으로 확인되어 해당 처치와 전립선암 진단 사이에 인과관계가 없었던 경우입니다. 그래서 보험사들은 전립선암 질병 의료비 보험금을 지급했는데 고지 의무 위반을 이유로 보험계약 해지를 주장한 사안이죠. 이는 1심 판결에서는 소비자(피보험자) 측이 승소했지만 항소심 및 대법원 판결 결과를 더 지켜봐야 합니다. 사실 제 개인적인 견해로는 보험 회사의 주장이 타당하다고 생각합니다. 이 사건은 보험계약 체결 전 대장용종 제거를 위한 조직검사를 실시하였으나 검사 결과 악성이 아닌 양성종양으로 확인되어 해당 처치와 전립선암 진단 사이에 인과관계가 없었던 경우입니다. 그래서 보험사들은 전립선암 질병 의료비 보험금을 지급했는데 고지 의무 위반을 이유로 보험계약 해지를 주장한 사안이죠. 이는 1심 판결에서는 소비자(피보험자) 측이 승소했지만 항소심 및 대법원 판결 결과를 더 지켜봐야 합니다. 사실 제 개인적인 견해로는 보험 회사의 주장이 타당하다고 생각합니다.
보험계약신청서 고지의무(계약 전 알릴 의무) 보험계약신청서 고지의무(계약 전 알릴 의무)
보험 계약 전에 고지 의무의 중요성, 보험 계약서에는 계약 전에 알릴 의무(고지 의무)가 명시되며, 이는 건강 검진 결과도 포함됩니다.그래서 계약 체결시, 피보험자가 자신의 건강 상태나 검사 내용을 충실히 고지하는 것이 원칙적으로 타당합니다.고지 의무 위반과 보험금 지급의 구분 보험금 청구 사유로 고지 의무 위반 사유가 인과 관계가 없으면 보험사가 보험금을 지급하는 것은 대법원이 견지하는 통설이며, 보험 회사 보상 실무에서도 마찬가지입니다.그러나 고지 의무 위반은 보험 약관 법 위반에 해당하는 보험 회사의 해약을 주장 자체를 부당하다고 보기는 어렵습니다.고지 의무를 충실히 이행해야 하는 이유 고지 의무를 소홀히 할 경우 앞으로 보험사와의 분쟁 발생 가능성이 충분히 예견됩니다.그러므로, 고지 의무를 보수적으로 접근 가능한 고지 의무를 정확히 알리는 것이 최선의 방책입니다.결론적으로 보험 계약자는 계약 전에 알리는 의무를 충실히 이행해야 하며 이를 간과한 경우 발생할 수 있는 분쟁을 사전에 예방해야 한다는 점을 강조하고 싶네요.감사합니다。보험 계약 전에 고지 의무의 중요성, 보험 계약서에는 계약 전에 알릴 의무(고지 의무)가 명시되며, 이는 건강 검진 결과도 포함됩니다.그래서 계약 체결시, 피보험자가 자신의 건강 상태나 검사 내용을 충실히 고지하는 것이 원칙적으로 타당합니다.고지 의무 위반과 보험금 지급의 구분 보험금 청구 사유로 고지 의무 위반 사유가 인과 관계가 없으면 보험사가 보험금을 지급하는 것은 대법원이 견지하는 통설이며, 보험 회사 보상 실무에서도 마찬가지입니다.그러나 고지 의무 위반은 보험 약관 법 위반에 해당하는 보험 회사의 해약을 주장 자체를 부당하다고 보기는 어렵습니다.고지 의무를 충실히 이행해야 하는 이유 고지 의무를 소홀히 할 경우 앞으로 보험사와의 분쟁 발생 가능성이 충분히 예견됩니다.그러므로, 고지 의무를 보수적으로 접근 가능한 고지 의무를 정확히 알리는 것이 최선의 방책입니다.결론적으로 보험 계약자는 계약 전에 알리는 의무를 충실히 이행해야 하며 이를 간과한 경우 발생할 수 있는 분쟁을 사전에 예방해야 한다는 점을 강조하고 싶네요.감사합니다。
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